Ditt fulle navn
Din kopi av skjema går hit
Som utgiften skal betales av
Ofte 'gruppe-kasserer@ntnui.no'
Refusjon overføres til denne kontoen
kr
Beløpet du ønsker refundert
Samme som på kvitteringen
Som utgiften er knyttet til
Beskriv utgiften
Eller tegn